산업재해 근로자를 보호하기 위하여 1964년에 도입된 우리나라 최초의 사회보험제도로서 사용자의 근로기준법상 재해보상책임을 보장하기 위하여 국가가 사업주로부터 소정의 보험료를 징수하여 그 기금(재원)으로 사업주를 대신하여 산재근로자에게 보상하는 제도입니다.
◾업무상 사고는 사업주 지배 관리하에서 업무와 관련하여 우연히, 급격히, 외부의 영향(충돌, 추락, 감전 등)으로 발생한 사고를 말합니다.
◾업무상 질병은 업무상 과로 등으로 인한 뇌심혈관계 질병, 신체에 부담을 주는 업무를 수행하다 발생한 근골격계 질병, 화학물질 등근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 등 업무와 관련하여 발생한 질병을 말합니다.
🔷산재근로자가 신청할 수 있는 보험급여가 어떤 것이 있는지 자세히 알아보겠습니다.
✳️요양급여
◾산재보험 요양급여 산정기준
근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 본인이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급. 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있습니다.
◾요양급여 범위
건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정합니다.
⭕공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)
▪️업무상 질병 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
▪️ 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상
▪️ 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반
병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)
✳️휴업급여
업무상 사유에 의한 부상 또는 질병으로 취업하지 못한 기간(입원/통원)에 대하여 1일당 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액을 지급하는 제도입니다.
▪️휴업급여액 산정
평균임금의 70%를 1일당 휴업급여로 지급
다만 평균임금의 70%가 최저보상 기준 금액의 80%보다 적거나 같은 경우에는 평균임금의 90%, 평균임금의 90%가 최저보상 기준 금액의 80%를 초과하면 최저보상 기준 금액의 80%, 평균임금의 90%가 최저임금액에 미달하면 최저 임금액을 1일당 휴업급여로 지급
▪️고령자 휴업급여 감액지급(2008.7.1 이후)
61세에 도달하는 시점부터 감액 지급
⭕휴업급여 청구 시 유의사항
▪️11회 분 청구할 때
휴업급여청구서 작성
첨부서류 : 근로계약서 사본, 재해발생 이전 4개월간 임금대장 및 이전 1년 간 상여금대장 사본
사업장 관할 공단 지사에 제출
▪️22회 분 청구할 때
요양 중인 산재보험 의료기관을 관할하는 공단 지사에 제출
✳️상병보상연금
요양급여를 받는 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과되어도 치유가 되지 아니하고 중증요양상태 (1∼3급)에 해당되는
경우 휴업급여 대신 지급하는 제도입니다.
▪️상병보상연금액 산정
평균 임금 x중증요양상태 등급일 수/365를 1일당 상병보상연금으로 지급
▪️고령자 상병보상연금 감액지급
61세에 도달한 시점부터 감액지급
⭕상병보상 청구 시 유의사항
▪️중증요양상태변동신고서 제출
상병보상연금대상자가 중증요양상태가 변동된 경우 중증요양상태진단서를 첨부하여 의료기관 관할지사에 신고
▪️중증요양상태등급심사
공단에서 중증요양상태심사일을 지정 통보하며, 지정일자에 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따라 MRI필름 또는 방사선 필름 등 중증요양상태 등급 결정에 필요한 서류를 지참하여 해당 지사에 방문
▪️중증요양상태등급 기준표
중증요양상태등급의 기준 (산업재해보상보험법 제66조 제2항 관련)
✳️장해급여
근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유되었으나 신체에 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해급여 지급대상에 해당될 경우 장해등급에 해당되는 지급일수에 평균임금을 곱하여 지급됩니다.
▪️장해등급결정
| 장해등급 | 장해보상연금 | 장해보상일시금 |
| 제 1급 | 329일분 | 1,474일분 |
| 제 2급 | 291일분 | 1,309일분 |
| 제 3급 | 257일분 | 1,155일분 |
| 제 4급 | 224일분 | 1,012일분 |
| 제 5급 | 193일분 | 869일분 |
| 제 6급 | 164일분 | 737일분 |
| 제 7급 | 138일분 | 616일분 |
| 제 8급 | 495일분 | |
| 제 9급 | 385일분 | |
| 제 10급 | 297일분 | |
| 제 11급 | 220일분 | |
| 제 12급 | 154일분 | |
| 제 13급 | 99일분 | |
| 제 14급 | 55일분 |
| 장해1급에서 3급까지 : 연금으로만 지급되며 1년~4년 분의 ½에 해당하는 금액을 선급으로 지급받을 수 있음 장해4급에서 7급까지 : 일시금과 연금 중에 선택할 수 있으며, 연금으로 선택할 시 그 연금의 2년 분의 ½에 해당하는 금액을 선급 받을 수 있음 장해8급에서 14급까지 : 일시금으로만 지급 |
✳️간병급여
치료가 끝난 후에도 간병인이 필요하여 간병이 실제 행하여지면 그 장해 및 간병필요성 정도에 따라 간병비용을 지급하는 제도입니다.
▪️간병급여 지급 대상
| 상시 간병급여 대상 | 1.신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 2. 두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위 에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람 |
| 수시 간병급여 대상 | 1. 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상 생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 2. 장해등급 제1급(제53조제2항에 따른 조정의 결과 제1급이 되는 경우를 포함한다)에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람 |
| ※ 전문간병인 | 산업재해보상보험법 시행규칙 제12조 제1항 제1호(「의료법」에 따른 간호사 또는 간호조무사) 및 제2호(「노인복지법」 제39조의2에 따른 요양보호사 등 공단이 인정하는 간병교육을 받은 사람)에 따른 사람 |
| 간병급여 지급대상자가 무료요양소 등에 입소하여 간병비용을 지출하지 아니하거나 지출한 간병비용이 간병급여액에 미달하는 경우에는 간병급여를 지급하지 아니하거나 실제 지출된 간병비용만 지급합니다. |
✳️유족급여
근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 그 당시 부양하고 있던 유족에게 급여를 지급하는 제도입니다.
| 구비서류 | ▪️사망진단서 또는 사체검안서 1부 ▪️ 근로자의 사체부검소견서(사인 미상인 경우) 1부 ▪️ 주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부 ▪️ 기타 평균임금 및 업무상 사망을 입증할 수 있는 서류 각 1부 |
| 지급 방법 | ▪️ 연금지급이 원칙 (평균임금의 52~67% 상당액 매월 지급) ▪️ 50% 일시금 지급 : 연금수급권자가 원하는 경우 유족일시금 (평균임금 1,300일분 상당)의 50%를 일시금으로 지급 하고 유족보상 연금은 50% 감액하여 지급 연금수급자가 없는 경우 등 연금으로 받을 수 없는 경우에는 일시금으로 지급 |
| 유족보상연금 수급자격자 및 순위 |
근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하던 유족 중 1.배우자 2.부모 또는 조부모로서 각각 60세 이상인 자 3.자녀로서 25세 미만인자, 손자녀로서 19세 미만인자 4.형제자매로서 19세 미만이거나 60세 이상인 자 5.위에 해당되지 않는 자녀, 부모, 손자녀, 조부모, 형제자매로서 ｢장애인복지법｣ 제2조에 따른 장애인 중 고용노동부령으로 정한 장애등급 이상에 해당하는 자(시각장애인인 경우 제3급인자도 해당됨) 받을 권리의 순위 : 배우자, 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순 |
| 유족보상 일시금 수급 | 유족 중 유족보상연금 수급권자가 없는 경우, 유족급여를 연금의 형태로 지급하기 곤란한 경우 (근로자가 사망당시 유족보상연금 수급권자가 외국에 거주하는 자일 경우 또는 내국인 수급권자가 국외로 이주하는 경우)에 일시금으로 지급합니다. ▪️유족보상 일시금 수급권자 순위 1.근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 배우자, 자녀, 부모, 손자녀 및 조부모 2.근로자가 사망당시 그에 의하여 부양되고 있지 아니하던 배우자, 자녀, 부모, 손자녀 및 조부모 또는 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 형제, 자매 3.형제자매 같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우 그 유족에게 등분하여 지급. 부모에 있어서 양부모를 우선순위로 하고 조부모에 있어서 양부모의 부모를 우선 순위로 함. 위 순서에 불구하고 근로자가 특히 유언으로서 지정할 경우에는 그 지정에 따름 |
| 유족보상 연금 | 수급권자가 원하는 경우 유족보상일시금의 50/100에 상당하는 금액을 일시금으로 지급하고 유족보상연금은 50/100을 감액하여 지급합니다. ▪️유족보상연금수급자격자의 실격 및 지급정지 1.사망한 때 2.재혼한 때(사망근로자의 배우자에 한하며, 사실상 혼인관계에 있는 경우를 포함) 3.사망근로자와의 친족관계가 종료한 때 4.자녀가 25세가 된 때. 손자녀 또는 형제자매가 19세가 된 때 5.신체장애가 있었던 자가 그 상태가 해소 된 때 6.근로자가 사망할 당시 대한민국 국민이었던 유족보상연금 수급자격자가 국적을 상실하고 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우 7.대한민국 국민이 아닌 유족보상연금 수급자격자가 외국에서 거주하기 위하여 출국하는 경우 |
▪️장례비
근로자가 업무상 사유로 사망한 경우 장례 실행자에게 그 장례에 소요되는 비용을 지급하는 제도입니다.
| ⭕장례비지급 ▪️장례비 수급권자가 유족인 경우, 산정된 장례비(평균임금의 120일분)가 최고고시금액을 초과하거나, 최저고시금액 미만이면 최고·최저고시금액을 적용 2024년 장례비 최고고시금액 : 18,125,360원 2024년 장례비 최저고시금액 : 13,053,080원 ▪️장례를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장례를 실행할 경우에도 평균임금의 120일분에 해당하는 금액 범위에서 실제 소요되는 비용을 지급 |
끝맺음
산재는 일어나면 안 될 일이지만 그럼에도 산재가 발생했을 때 정부에서 근로자산재보험으로 피해를 최소화하고자 하는 제도입니다. 안전하게 일하는고 가족과 행복한 삶을 영위하는 것이 가장 중요하겠지만, 혹여나 사고가 발생 시에는 적극적으로 산재보험을 활용해서 일상으로 돌아오시길 바랍니다.
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